PANDAS & PANS Hastalıklarını Hiç Duymuş muydunuz?

 

Çocuğu olup da Beta mikrobunu (A grubu beta-hemolitik streptokok) bilmeyen yoktur.

A grubu beta-hemolitik streptokoklar (GABS) çocuklarda en sık üst solunum yolu ve deri enfeksiyonuna daha az sıklıkla da kızıl,sepsis, pnömoni, endokardit,perikardit, osteomiyelit, septik artrit ve miyozite neden olurlar.

Tamam ‘’Beta mikrobunu’’ biliyoruz bilmesine de  PANDAS ya da PANS  da neyin nesi ?

Son yıllarda Obsesif (takıntılı davranış) bozukluğu veya tik bozukluğu şeklinde kendini gösteren pediatrik otoimmun nöropsikiyatrik bozuklukların streptokoksik enfeksiyonlarla birlikteliği (PANDAS) dikkati çekmektedir.

Bahsettiğimiz beta mikrobu özellikle 5-12 yaş arası çocuklarda enfeksiyona neden olur.

Kış ve ilkbahar aylarında daha sık gördüğümüz (klasik tonsillofarenjitinin) yani bildiğimiz boğaz enfeksiyonlarının bulgu ve belirtileri olan ateş, boğaz ağrısı,farenkste ve bademciklerde ağrı ve şişlikle kendini göstermekte olduğunu bilmeyenimiz yoktur.

Ama bazen de  taşıyıcılar üst solunum yollarında asemptomatik olarak bu organizmayı barındırırlar ,gerçekte enfekte değildirler, komplikasyonlar oluşturma riskleri çok düşüktür. Bu kişilerin  streptokok antikor titrelerinde belirgin yükselme olmaz.Boğaz kültürü testinde çoğu zaman streptokok üremesi gözlenmez. Ama hiçbir belirti vermeseler de hastadırlar.

İşte bu tür çocuklarda klasik üst solunum yolu hastalığı belirtileri gözlenmez. Ancak başka ve belki de daha ciddi sorunları vardır ve psikiatrik bir rahatsızlıkmış gibi bulgular verirler.

Nedir bu hastalığın adı ? ‘’ P.A.N.D.A.S’’

Öyleyse çocuğumuz PANDAS mıdır nasıl anlayabiliriz?

[Swedo1998] [Moretti2008]’e göre PANDAS’ın tanı kriterleri oldukça şaşırtıcı:

• Takıntılar (örneğin, sabit bir düşünce veya istenmeyen bir duygu ile uğraşma, genellikle anksiyete belirtileri ile birlikte),

• kompulsiyonlar (örneğin, bağımsız motivasyon rasyonellik, hareket için dayanılmaz bir dürtü),

• koreiform hareketler (aşağıdaki linkten video ile izleyebilirsiniz)

• Duygusal labilite (örneğin, sinirlilik, ani açıklanamayan öfkelenmeler vb),

• Yaşı ile uyumsuz davranışlar, yatma korkuları / ritüeller,

• Önemli ayrılık kaygısı,

• Karşıt Gelme Bozukluğu,Herşeye karşıdır,en sevdiği şeylere bile karşı gelebilir,

• duyusal / Dokunsal problemler olabilir,

• Anoreksiya ,

• Zehirlenme korkusu, kirlenme korkuları.

• El yazısı ve matematik becerilerinde bozulma,

• Semptomların 3 yaş ile puberte arasında baslaması,

•Semptomların ani olarak baslaması ve hastalık seyrinin semptom alevlenmeleri seklinde olması,

Bilimsel çalısmalarda  vakaların %72’sini erkekler olusturduğu gözlenmektedir.

Ancak tanımızdan emin olmak için A grubu streptokoksik antijenlere karşı hastanın bağışıklık yanıtının olduğunu kanıtlamamız gerekir.

Bunu için de aşağıdaki testlerden yararlanılır.Bunların bir kısmı dünyada birkaç laboratuarda ancak çalışılmaktadır:

Antijen Test:

Ekstraselüler

Streptolizin O Anti-streptolizin O (ASO)

Deoksiribonukleaz B (DNaz B) Anti-DNaz B

Streptokinaz Anti-streptokinaz

Hiyaluronidaz Anti-streptokoksik hiyaluronidaz

Nikotinamidadenin-dinükleotidaz (NADaz) Anti-NADaz

Somatik / selüler

Tip spesifik M-protein Ti

Ekstraselüler antijenlere karşı antikor yanıtında bireyler arasında farklılıklar olabilir. Ayrıca antikor titrelerinin dağılımı yaşa, streptokok infeksiyonunun endemik olmasına,enfeksiyonun lokalizasyonuna, mevsime, antibiyotik tedavisine göre değişir. Belli bir popülasyonda streptokoksik antikor titrelerinin tayininde hastanın yaşı çok önemlidir. A grubu streptokok antikor titreleri 6-15 yaş arası çocuklarda, daha küçük çocuklara ve erişkinlere kıyasla, çok yüksektir. Bu yaş grubunda streptokok infeksiyonlarının daha sık görülmesine bağlıdır. Bu nedenle normal streptokok antikor düzeyini tanımlarken hastanın yaşı dikkate alınmalıdır. Streptokok enfeksiyonlarının endemik olduğu bölgelerde yaşayanlarda antikor düzeyleri de yüksektir. Streptokok infeksiyonları kış ve ilkbahar aylarında daha sık görüldüğü için bu mevsimlerde de antikor titreleri yüksektir. Geçirilmiş streptokok infeksiyonu tanısı için enfeksiyonun başlangıcında ve iyileşme döneminde hasta serumunda antikor titrelerinin ölçülmesi gerekir. Başlangıca göre iyileşme dönemindeki antikor düzeyinin artması doğru tanıyı koydurur.

Birden fazla streptokok antikor testi yapmak geçirilmiş streptokok infeksiyonunu

kanıtlama şansını artırır.

Streptokokkal infeksiyonlara bağlı gelisen pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik hastalıklar olarak da tanımlanan PANDAS yeni saptanmış bir hastalıktır. PANDAS tıpkı Romatizmal Atesin (RA) bir varyantı olan Sydenham kore’si (SK) gibi bir A grubu beta

hemolitik streptokok infeksiyon komplikasyonudur. PANDAS’lı çocuklarda A grubu beta

hemolitik streptokok tonsillofarenjitini takiben günler haftalar içerisinde şiddetli obsesif kompulsif hastalık (OKH) ve/veya tik atakları gelişir. Bu nöropsikiyatrik atakların, serolojik yöntemler veya bakteri kültürleriyle A grubu beta hemolitik streptokok infeksiyon ataklarıyla iliskili olduklarının kanıtlanması tanı için sarttır.  

PANDAS kısaltmasıyla anılan “Streptokokkal infeksiyonlara bağlı gelisen pediatrik otoimmün

nöropsikiyatrik hastalıklar”, 1998 yılında Swedo ve arkadasları tarafından yeni bir sendrom olarak tanımlanmış ve o tarihten itibaren ilgi çekmeye baslamıstır.PANDAS’daki patolojinin de bir Romatoid Artirit varyantı olan Sydenham Korea ile benzer olduğu düsünülmektedir.

A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonunun antinöronal antikorların ortaya çıkmasına neden olduğu ve bu antikorların bazal ganglionlarla çapraz reaksiyona girmeleri sonucu hareket ve davranısla ilgili anormalliklerin ortaya çıktığı ileri sürülmüstür.

Tıpkı PANDAS gibi, Sydenham Korea’lı çocuklarda da hastalık atağı sırasında %70’e varan oranlarda ani baslangıçlı Obsesif Kompulsif Hareketler(OCD) görülmesi, bu mekanizmanın varlığını düsündürmüstür.OCD ve tikleri olan PANDAS’lı olmayan çocuklarda beyin görüntüleme metodları ile yapılan arastırmalarda bazal ganglionlar ve frontal subkortekste ileti mekanizmalarında anomaliler bulunmustur.

Ayrıca bazal ganglionlar ensefalit ve diğer olası otoimmün bazal ganglion bozukluğu olan hastalarda önemli dopamin yüzey proteinlerine karşı serumda otoantikorlar olduğu gözlenmiştir.

Otuz dört PANDAS’lı çocukta yapılan MRI volümetrik analizde, kontrol grubuna göre PANDAS’lı çocukların kaudat, putamen ve globus pallidus hacminde büyüme saptanmıstır.

PANDAS’ın patofizyolojisinin aydınlatılmasında önemli olabilecek diğer bir bulgu da, RA’lı

hastalarda yüksek düzeylerde saptanmış olan ve B lenfositlerin yüzeyinde bulunan polimorfik bir proteine karsı gelisen bir monoklonal antikor olan D8/17B ile ilgili yapılan arastırmalardır. Yapılan bir çalısmada, bu antikor sağlıklı çocuklarda %17 oranında bulunmasına rağmen, SK’lı çocuklarda  %89, PANDAS’lı çocuklarda ise %85 olarak saptanmıstır. Bunun, RA veya SK’sı olmayan, otizm de dahil olmak üzere diğer nöropsikiyatrik çocuklarda da pozitifliği bildirilmistir.  

PANDAS ı duymayan pek çok doktor olabilir. Zira Streptokok enfeksiyonu ile PANDAS ilişkisinin en iyi kanıtlarının çoğu  sadece son dört yıl içinde ortaya çıkmıştır. [Kivan2006] [Yaddanapudi2009]

Bazı doktorlar psikolojik davranış bozukluklarına istinaden psikiatrik ilaçlar önermekte daha ileri bir araştırmaya gitmemektedirler.Bu noktada çocuk için yspılacak en büyük yanlışlardan biri de daha ileri bir araştırma yapmak yerine semptomları baskılama yolunu seçmektir.

Tedavide; PANDAS için Antibiyotik kullanımının yanısıra  bağışıklık sistemi üzerine çalışan yararlı tedaviler de vardır. Bu konuda yeni çalışmalar ve gelişmeler devam etmekte olup, çok büyük başarı öyküleri de yaşanmaktadır. Normal hayata dönüş için umut kesinlikle iyi bir teşhisten geçmektedir.

Fakat son günlerde streptökok ‘’ Beta mikrobu ‘’ olmadan da benzer sorunların  gözlenebildiği ortaya çıkmıştır. İşte burada P.A.N.S devreye girmektedir.

PANS,Pediatrik Akut başlangıçlı Nöropsikiyatrik Sendromu anlamına gelir. Araştırmacılar bu sendromun neden ve  nasıl olduğunu incelemeye ve anlamaya henüz yeni başlıyorlar ve pek çok cevapsız sorularına yanıt bulmaya çalışıyorlar.

PANS’ lı  çocuklarda çok aniden ortaya şiddetli obsesif-kompulsif bozukluk (OCD) belirtileri ,ani ve şiddetli anksiyete, ruh hali, sinirlilik, ya da kontrol edilemeyen hareketlerle karşılaşabilirsiniz. Okul performansında ciddi düşüş olabilir ve bazı çocuklarda uyku bozuklukları veya yatak ıslatma, çiş tutma, yeme bozukluğu gibi ani değişiklikler gözlenebilir.

Bu belirtilerin neden ortaya çıktığı çoğu zaman belli değildir. Bulaşmasını mikroplar saldıran yanlışlıkla davranışını denetler beynin bir alanda hedeflenen Bir teori, bir önceki enfeksiyonu antikor gelişimine neden olabilir olmasıdır.

Geçmişte, bu belirtileri olan çocuklara PANDAS tanısı konuldu. Çünki PANS lı çocuklar da PANDAS lı çocuklarla hemen hemen aynı bulguları veriyorlardı.

Ancak şimdi, araştırmacılar bu bulguların diğer hastalıklar (örneğin grip, suçiçeği, mycoplasma ve Lyme hastalığı gibi) tarafından tetiklenebileceği yönünde düşünmektedirler. PANS  genellikle bulaşıcı değildir, bu yüzden çocuğunuzun bir sınıf arkadaşına bulaşması konusunda endişelenmenize gerek yoktur. PANS’ı tetikleyen enfeksiyon (strep gibi) bulaşıcı ise bu hastalığın bir başka  çocuğa geçmesi ancak mümkün olmaktadır.

Ama genel olarak bulaşıcı olmamaktadır.

PANDAS ya da PANS tanısı koyabilmek için tek bir testin (serolojik veya bakteri kültürü) yeterli olmadığı, uzun bir sürede laboratuar sonuçlarıyla desteklenmesi gerektiği unutulmamalıdır.

Tedavi:

PANDAS tedavisi etyopatogenezi nedeniyle temel olarak eslik ettiği A grubu beta

hemolitik streptokok infeksiyonun tedavisine bağlı görünmektedir. PANDAS’lı 12

çocuğun takibi ile yapılan bir çalısmada antibiyotik tedavisine baslangıcı takiben OKH/tik semptomlarında dramatik bir düzelme görülmüs, ortalama 14 gün içerisinde bu sikayetler ortadan kaybolmustur.Yine aynı çalısmada ilk düzelen sikayetlerin yıkama/silme ritüelleri olduğu, obsesif düsüncelerin kaybolmasının daha uzun süre aldığı bildirilmistir.

Çalısmacılar sadece antibiyotik tedavisiyle bu denli yüz güldürücü sonuçların alınmasından

dolayı bu hastalığın sanıldığı gibi otoimmün antikor aracılı bir olay olmayabileceği sonucunu çıkarmıslardır.

PANDAS’da antibiyotik profilaksinin yeri henüz

tartısmalıdır. Penisilinin PANDAS’a karsı

profilaktik etkisini arastıran bir çalısma, kullanılan

penisilin enjeksiyonlarının enfeksiyon gelismesini

baskılayamaması nedeniyle bir sonuç vermemistir.

Heubi ve Shott, PANDAS tanısı konulmuş

iki erkek kardesin, uygulanan tonsillektomiyi takiben

sikayetlerinin düzelmesi üzerine cerrahinin PANDAS tedavi seçenekleri arasına girebileceğini

bildirmistir.

Perlmutter ve arkadasları ise PANDAS’lı çocuklarda intravenöz immünoglobulin ve plazma

değisimlerinin etkisini inceledikleri çalısmada, her iki tedavi yönteminin plaseboya göre anlamlı derecede faydalı bulunduğunu ve her iki yöntemle semptomlarda hızlı gerileme sağlandığını bildirmistir.

PANDAS’ın ilk tanımlandığı Swedo ve arkadaslarının çalısmasında da tüm semptom alevlenmelerinin bir A grubu beta hemolitik streptokok infeksiyonunu takiben gelismediği,

viral infeksiyon ve diğer hastalıkların da buna yol açabildiği bildirilmis, tercihen en az iki kez

A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyon atağıyla iliskilendirilmiş şikayet alevlenmesi periyodunun tanı için gerekli ve yeterli olduğu ileri sürülmüstür.

Sonuç olarak, PANDAS, çocuklarda A grubu beta hemolitik streptokok

infeksiyonlarına bağlı olarak gelisen epizodik OKH/tiklerle karakterize bir hastalıktır. Bu hastalığın SK’ya benzer bir mekanizmayla gelistiği düsünülmektedir. KBB hekimleri, A grubu beta hemolitik streptokok tonsillofarenjiti geçirdiği düsünülen çocuklarda hastaların nöropsikiyatrik anamnezlerini de sorgulamalıdır. PANDAS olduğundan süphelenilen hastalar, KBB, Nöroloji ve Psikiyatri klinikleri tarafından izlenmeli, eğer varsa pozitif seroloji ve boğaz kültür sonuçları ile nöropsikiyatrik semptomatoloji arasındaki iliski ortaya konulmalıdır. PANDAS’lı vakaların tedavisi henüz tartısmalıdır. Günümüze dek önerilen tedavi

seçenekleri arasında, antibiyotik tedavisi, cerrahi (tonsillektomi), intravenöz immünglobulin ve plazma değisimi vardır.

 

KAYNAKLAR

1. Ayoup E, Wannamaker L: Evaluation of the streptococcal desoxyribonuclease

B and diphosphopyridine nucleotidase antibody tests in acute rheumatic

fever and acute glomerulonephritis, Pediatrics 1962;29:527-38.

2. Bottas A, Richter MA: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders

associated with streptococcal infections (PANDAS), Pediatr Infect

Dis J 2002;21:67-71.

3. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease

of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American

Heart Association: Treatment of acute streptococcal pharyngitis and

prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals,

Pediatrics 1995;96:758-64.

4. Dajani AS, Ayoup E, Bierman FZ et al: Guidelines for the diagnosis

of rheumatic fever: Jones criteria, 1992 update, JAMA 1992;268:2069-73.

5. Kaplan E: The group A streptoccol upper respiratory tract carrier state:

an enigma, J Pediatr 1980;97:335-7.

6. Kaplan E, Anthony B, Chapman S, Ayoup E, Wannamaker L: The

influence of the site of infection on the immun response to group A

streptococci, J Clin Invest 1970;49:1405-14.

7. Kaplan EL, Rothermel CD, Johnson DR: Antistreptolysin O and antideoxyribonuclease

B titers: normal values for children ages 2 to 12 in

the United States, Pediatrics 1998;101:86-8.

8. Shet A, Kaplan EL: Clinical use and interpretation of group A streptococcal

antibody tests: a practical approach for the pediatrician or primary care

physician, Pediatr Infect Dis J 2002;21:420-30.

9. Stevens DL: Invasive group A Streptococcus infections, Clin Infect

Dis 1992;14:2-11.

10. Stollerman GH: Rheumatic fever, Lancet 1997;349:935-42.

[

KIRVAN2006] Kirvan CA, Swedo SE, Kurahara D, Cunningham MW (2006). "Streptococcal mimicry and antibody-mediated cell signaling in the pathogenesis of Sydenham's chorea". Autoimmunity 39 (1): 21–9. PMID 16455579.
[MORETTI2008] Moretti G, Pasquini M, Mandarelli G, Tarsitani L, Biondi M (2008). "What every psychiatrist should know about PANDAS: a review". Clin Pract Epidemol Ment Health 4: 13.
[SHULMAN2009] Shulman ST (February 2009). "Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococci (PANDAS): update". Curr. Opin. Pediatr. 21 (1): 127–30.
[SWEDO1998] Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al. (February 1998). "Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases". Am J Psychiatry 155 (2): 264–71.
[YADDANAPUDI2009] Yaddanapudi K, Hornig M, Serge R, et al. (August 2009). "Passive transfer of streptococcus-induced antibodies reproduces behavioral disturbances in a mouse model of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection". Mol. Psychiatry. doi:10.1038/mp.2009.77..